Lieber Interessent! Bitte melden Sie sich mit diesem Formular verbindlich für den Kongress in Rom an. Sie erhalten alle weiteren Informationen in Folge per E-Mail. Anrede *                   HerrFrau Titel Vorname * Nachname *   Straße / Nr. * Postleitzahl * Ort * Land * Geburtsdatum * Reisepaß-Nr.  (benötigt bei Flug) Staatsbürgerschaft *   Telefon *  Landeskennung           ( z.B. 0043 für Österreich )    Vorwahl / Rufnummer*        E-Mail *   Muttersprache*              evtl. 1. Fremdsprache:                                                                                      evtl. 2. Fremdsprache:  Kongress: *               Ich nehme am Kongress in Rom teil:                         Ganzer Kongress: Di. 5.10. -  So. 10.10.2010                                 Ich kann nur an folgenden Tagen teilnehmen:  vom   5.10.6.10.7.10.8.10.9.10.    bis     5.10.6.10.7.10.8.10.9.10.10.10.   2010.                                        (Bei Teilnahme nur an einem bestimmten Tag: Bitte 2 mal dasselbe Datum auswählen.)                               Kongressgebühr 75.- € (pro einzelner Tag: 15 €)                              Unterkunft: * Ich benötige Unterkunft  vom   5.10.6.10.7.10.8.10.9.10.    bis     10.10.10.10.11.10.12.10.   2010  Unterkunft *          Fraterna Domus (Kongress-Unterkunft)private Unterkunft (selbst zu buchen!)            Ganzer Kongreß, 5 Nächte:    DZ / VP: 325.-- Euro     DZ / HP: 275.-- Euro    Ich buche *             Doppelzimmer     Einzelzimmer   (EZ-Zuschlag: +20.- € / Nacht)                  Verpflegung *         Halbpension         Vollpension (Standard) Kosten - Details siehe Menüpunkt Unterkunft   Ich benötige keine Unterkunft Kriterien für die Zuweisung der Zimmer im Fraterna Domus: Komme von Organisation: Ich wünsche entsprechende Zuweisung des Hotelzimmers  mit dem unten namentlich eingetragenen Kongress-Teilnehmer: Name Kommentar / Anmerkung: Wichtig für die Organisation des Kongresses: Workshop  Bei gewünschter Teilnahme am Workshop bitte auswählen:   Workshop für Ärzte und Personen im Beratungs- und Heilungsdienst:                                                      Sa. 9.10., 15:00 - 18:30 Uhr        Berufsgruppe: Bitte selektieren...ArztPsychologePriesterMitarbeit im HeilungsdienstMitarbeit im BeratungsdienstSonstiges*                               (bei Sonstiges bitte hier angeben: ) Anreise Ich reise per * Bitte selektieren...FlugzeugZug / Zug & Busnur BusAuto Ankunfts-Datum* (Format: TT.MM.JJJJ):               Ankunfts-Zeit* (ca. Stunde:Minute)  Uhr                      Für Reisende per Zug oder Bus bitte noch angeben:                      Ankunfts-Bahnhof/Bushaltestelle/Stadt:      Für Reisende per Flugzeug bitte noch angeben:   Meine Hinflugsdaten:   Flughafen/Stadt meines Abfluges   Fluglinie   Flugnummer Ziel-Flughafen/Stadt     Meine Abflugsdaten:   Abflugsdatum   Abflugszeit   Fluglinie   Flugnummer   Felder mit * müssen ausgefüllt werden.

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