Drogi Uczestniku!
Dzięki temu formularzowi możesz zgłosić się na kongres w Rzymie. Zgłoszenie będzie traktowane jako zobowiązanie do uczestnictwa w kongresie. Wszelkie informacje otrzymasz na e-mail po wysłaniu zgłoszenia.


Płeć *                  
Tytuł
Imię *
Nazwisko *
 
Adres *
Kod pocztowy *
Miejscowość *
Państwo *
Data urodzenia *
Numer paszportu 
(przy podróży samolotem)
Obywatelstwo *
 
Telefon *
 Kierunkowy na państwo          ( np. 0048 na Polskę )
   Kierunkowy na miasto / numer telefonu*     
 
E-Mail *
 
Język ojczysty*

              ew. język obcy:                                                                                      ew. drugi język obcy: : 

Kongres: *               Biorę udział w kongresie w Rzymie:
                        Przez cały czas trwania kongresu: od wt. 5.10. -  do sob. 10.10.2010
                                Mogę wziąć udział tylko w następujących dniach:  od      do       2010 r. 
                                      (Jeśli bierzesz udział tylko w jednym dniu, wybierz dwa razy tą samą datę.)
                              Opłata za kongres wynosi 75 € (za jeden dzień: 15 €)                             
Noclegi: *

Potrzebuję nocleg  od      do       2010 r.


 Noclegi *          
         
 Cały kongres, 5 noclegów: pokój 2-osobowy z pełnym wyżywieniem: 325 euro
pokój 2-osobowy / śniadanie i jeden ciepły posiłek: 275 euro  


Zamawiam *          pokój 2-osobowy     pokój 1-osobowy   (dopłata za pokój 1-os.: +20.- € za noc)     
          

 Wyżywienie *         śniadanie i jeden ciepły posiłek         wyżywienie pełne (standard)
Szczegóły kosztów patrz  Noclegi
  Nie potrzebuję noclegu.



Kryteria przydzielania pokoju w hotelu Fraterna Domus:
Przyjeżdżam z ramienia organizacji
Proszę o przydzelenie pokoju poniższemu uczestnikowi kongresu:
Imię i nazwisko



Komentarz / Uwagi


Ważne dla zespołu organizacyjnego kongresu:
Warsztat  Jeśli chcesz wziąć udział w warsztacie, wybierz:
  Warsztat dla lekarzy i osób pracujących w poradnictwie i posłudze uzdrowienia:
                                       W sobotę, 9.10., w godz. 15:00 - 18:30
        Grupa zawodowa:   *
                            (inne:   )

Podróż
Środek transportu *

Data przyjazdu* (format: DD.MM.RRRR):               Godzina przyjazdu* (godz.:min.)    
 
                  Jeśli przyjedziesz pociągiem lub busem, podaj:
                     Dworzec / przystanek busa / miasto: 
 
  Jeśli przylecisz samolotem, podaj:
  Dane przylotu:
 

Lotnisko / miasto
odlotu
  Linia lotnicza
  Numer lotu
Lotnisko / miasto odlotu
 
  Dane odlotu:
  Data odlotu
  Godzina odlotu
  Linia lotnicza
  Numer lotu

 

Pola z gwiazdką * muszą zostać wypełnione.
 

>>TOP